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医脉通导读
本项纳入超过300名患者的自身对照研究显示，儿童青少年患者在接受SSRI治疗后，发生任何自杀自伤事件（p<0.001）、广义的自杀倾向事件（p<0.001）、自杀倾向事件/非自杀性自伤（NSSI, p<0.001）的风险均较SSRI治疗前显著下降；NSSI风险呈下降趋势，但未达统计学意义（p=0.067）。
具体到各种自杀倾向事件，SSRI治疗开始后，患者的自杀意念风险较SSRI治疗前显著下降（37.7% vs. 23.6%, p<0.001），自杀未遂保持稳定（2.8% vs. 2.8%, p=1.000）。
就预测因素而言，既往自杀倾向（OR=6.0）、因抑郁使用SSRI（2.1）、女性（2.1）及既往NSSI史（2.0）可显著预测SSRI治疗最初6周内的自杀风险。医脉通建议查看原始文献获取更多信息，见文末文献索引。
近年来，抗抑郁药在儿童及青少年中的广泛使用引发了安全性顾虑。一项针对观察性研究的meta分析显示，选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRI）可升高青少年自杀死亡及自杀未遂的风险。然而，原发精神疾病本身即为自杀及自伤的强高危因素，因此有必要开展研究，澄清SSRI对这一群体自杀自伤风险的影响。
随机对照研究（RCT）是评估治疗效应的金标准。然而，想有效探讨自杀未遂这种相对少见的情况，理论上需要很大的样本量，而这一点并不容易实现。此外，大部分随机对照研究只「管」治疗后，很少充分考虑治疗前的自杀水平，进而无法形成比较。
在这一背景下，来自丹麦的一组研究者开展了一项纵向、回顾性、观察性研究，通过使用被试内设计，探讨了儿童青少年患者使用SSRI的自杀及非自杀性自伤（NSSI）风险，及其潜在的预测因素。该研究8月9日在线发表于Acta Psychiatr Scand.（影响因子 6.390）。
研究者对丹麦首都区儿童青少年精神卫生中心（CAMHS）的全部门诊及住院患者进行了检索，目标为2016年1月1日（基准日）正在接受SSRI治疗的信息完善的0-17岁患者。通过筛选，共有365名患者被纳入研究，治疗前后的平均观察时长分别为228.3天和167.4天。
观察期内的自杀事件及NSSI基于哥伦比亚自杀评估分类法（C-CASA）加以定义。具体而言，C-CASA将自杀自伤事件细分为8种情况：1. 自杀死亡；2. 自杀未遂；3. 自杀行为前的准备行为；4. 自杀意念；5. 无自杀意图的自伤行为；6. 意图不明的自伤行为；7. 其他，非蓄意自伤；8. 信息不足。本项研究中，1、2、3、4被归入广义的自杀倾向事件，5、7被归入NSSI事件，6、8被归入不确定事件。
整个样本平均年龄14.5岁（SD 2.04，范围7.7-17.9岁），14-17岁患者数量显著多于0-13岁患者（236 vs. 129, p<0.001），女性占64.1%。
这些患者使用最多的SSRI为舍曲林（76.7%）和氟西汀（23.0%），另有1人（0.3%）使用西酞普兰。SSRI的主要治疗指征为抑郁（40.3%）、焦虑（29.6%）、强迫症（23.8%）。研究中无自杀死亡报告。
风险比较
研究者将SSRI治疗前后的观察期标准化为6周，并针对其中322名患者进行了分析。开始SSRI前的6周内，142名患者报告了370例事件，包括290例自杀倾向事件（124名患者，38.5%）及71例NSSI（40名患者，12.4%），138名患者（42.9%）至少出现了一例自杀自伤事件。
SSRI治疗开始后的最初6周内，91名患者报告了309例事件，包括217例自杀倾向事件（78名患者，24.2%）及86例NSSI（27名患者，8.4%），87名患者（27.0%）至少出现了一例自杀自伤事件。
进一步分析显示，SSRI治疗开始后，患者发生任何自杀自伤事件（p<0.001）、自杀倾向事件（p<0.001）、自杀倾向事件或NSSI（p<0.001）的风险均较治疗前显著下降，差异有统计学意义；NSSI呈现下降趋势，但未达到统计学意义（12.4% vs. 8.4%, p=0.067）。
具体到各种自杀倾向事件，SSRI治疗开始后，患者发生自杀意念的风险较治疗前显著下降（37.7% vs. 23.6%, p<0.001），自杀未遂风险保持稳定（2.8% vs. 2.8%, p=1.000）。
图1 SSRI治疗前（竖线左）后（竖线右）发生各类事件的患者比例；浅灰，NSSI；深灰，自杀倾向事件；黑，任何自杀自伤事件（S?rensen J?, et al. 2021）
此外，住院患者发生任何事件（56.8% vs. 35.9%, p=0.001）、自杀倾向事件（46.9% vs 30.6%, p=0.008）、NSSI（27.2 vs.7.7%. p>0.001）的风险均显著高于门诊患者。SSRI治疗前的非药物治疗并不影响上述事件的风险。
预测因素
Logistic回归分析显示，以下四个因素与SSRI治疗最初6周内患者的自杀风险显著相关：
? 既往自杀倾向（OR=6.0 [2.4-14.8], p<0.001）
? 因抑郁使用SSRI（OR=2.1 [1.2-3.7], p=0.01）
? 女性（OR=2.1 [1.1-4.1], p=0.02）
? 既往NSSI史（OR=2.0 [1.2-3.5], p=0.01）
本项新研究显示，自杀倾向在需要接受SSRI治疗的7-18岁儿童青少年患者中相当常见。相比于SSRI治疗前，这些患者在接受SSRI治疗后的总体自杀风险显著下降，自杀未遂风险保持稳定。此外，SSRI治疗最初6周内的自杀风险可被既往自杀倾向、抑郁、女性性别及既往NSSI史预测。
作者认为，由于本项研究的样本颇具代表性，上述结果在很大程度上可以外推至接受SSRI治疗的整个儿童青少年人群。然而，未设置外部对照是本项研究的一个局限性；由于采用回顾性设计，转归评估的准确性取决于当时医疗团队录入的信息，也增加了结果的不确定性。
研究者围绕研究结果进行了较为详尽的讨论，建议查看原始文献获取更多信息，见文末文献索引。
2021-02-02
文献索引：S?rensen J?, Rasmussen A, Roesbjerg T, Verhulst FC, Pagsberg AK. Suicidality and self-injury with selective serotonin reuptake inhibitors in youth: Occurrence, predictors and timing. Acta Psychiatr Scand. 2021 Aug 9. doi: 10.1111/acps.13360. Epub ahead of print. PMID: 34374070.
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